医療法人社団 正仁会　資料請求フォーム

• 資料のご請求と見学をご希望の方は、必要事項を入力のうえ送信してください。

お名前	※必須
E-mailアドレス	※必須 （再度入力）
ご住所 （※資料送付先）	郵便番号		都道府県	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外
	市町村
	番地
	号室等
請求資料	明石土山病院 資料（一式）　 介護老人保健施設「希望」資料（一式）　 求人資料（パンフレット等） 脳と心のドック パンフレット
施設内の見学希望	希望します　 希望しません ※見学をご希望される場合、折り返し日程等をメールにご連絡させて頂きます。
ご請求の目的	病院・デイケア・老健等の利用・外来・入院・入所を検討しています 病院・老健等への就職を検討しています 脳と心のドックの検査を検討しています その他
お持ちの資格	当院への就職をご希望の方のみ、宜しければお答え下さい 正看護師 　准看護師 介護福祉士　介護職員初任者研修修了者（ホームヘルパー） 薬剤師　 無し、その他
画像認証	（右画像の数字を入力）
必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

個人情報の取扱いについて

• ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
• また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。